五 申請於非都市土地設置第三點設施時，涉及用地變更編定者，應檢附
非都市土地變更編定申請書及下列文件一式八份，向土地所在地縣 (
市) 政府提出申請：
(一) 前點第一項第 (一) 款至第 (四) 款文件。
(二) 興辦事業計畫。
(三) 非都市土地使用清冊。
(四) 土地使用計畫配置圖及位置圖 (含建築物配置，並標示鄰接道路之
寬度及長度。配置圖不得小於一二○○分之一，位置圖不得小於五
○○○分之一，均應著色表示) 。
(五) 農地變更使用說明書。
(六) 申請變更編定同意書 (應註明同意作為變更後之用途，申請人為土
地所有權人者，免附) 。
(七) 設施總說明書。
縣 (市) 政府受理前項申請案，應會同有關單位查核簽註具體意見後
，連同非都市土地變更作為有線廣播電視事業設施作業審查表 (如附
表) ，轉報中央主管機關，由該機關會同變更編定前目的事業主管機
關及有關機關審核。經審核通過者，中央主管機關應函覆縣 (市) 政
府轉知申請人依法申請辦理土地變更編定。
附表
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│非都市土地變更作為有線廣播電視事業設施作業審查表 │
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│系統名稱 │ │頭端地址 │ │
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│負責人姓名│ │營業場所地址 │ │
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│經營地區 │ │電話 │ │
├─────┼─────────┼──────────┼───┤
│土地標示 │ │變更編定面積 (公頃) │ │
│ │ ├──────────┤ │
│ │ │原使用分區及編定類別│ │
├─────┴─────────┴──────────┴───┤
│ │
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│審查單位│審查事項 │審查結果│審查人員│備 註│
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│新 聞│1 是否有有線廣播電視│ │ │ │
│ │ 籌設許可證或有線廣│ │ │ │
│ │ 播電視係統經營者營│ │ │ │
│ │ 運許可證影本。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │2 是否有負責人身份證│ │ │ │
│ │ (正反面) 影本。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │3 是否有土地使用計畫│ │ │ │
│ │ 配置圖及位置圖。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │4 興辦事業計畫內所列│ │ │ │
│ │ 設施項目內容是否合│ │ │ │
│ │ 理。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │5 其他 │ │ │ │
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│建設、工│1 申請用地是否鄰接道│ │ │ │
│務、水利│ 路 (道路寬度鄰接長│ │ │ │
│ │ 度得否建築使用) 。│ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │2 是否位於自來水水源│ │ │ │
│ │ 水質水量保護區內。│ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │3 是否影響鄰近農地灌│ │ │ │
│ │ 溉排水設施。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │4 座落於山坡地範圍是│ │ │ │
│ │ 否依水土保持法規定│ │ │ │
│ │ 擬具水土保持計畫並│ │ │ │
│ │ 經主管機關審查核定│ │ │ │
│ │ 。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │5 是否符合山坡地開發│ │ │ │
│ │ 建築管理辦法相關規│ │ │ │
│ │ 定。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │6 是否合禁、限建規定│ │ │ │
│ │ 。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │7 申請變更用地是否位│ │ │ │
│ │ 於河川區域或水道治│ │ │ │
│ │ 理計畫用地範圍內。│ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │8 其他 │ │ │ │
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│農 林│申請變更用地如為農業│ │ │ │
│ │用地應檢附： │ │ │ │
│ │1 農地變更使用說明書│ │ │ │
│ │ 。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │2 農業主管機關同意農│ │ │ │
│ │ 業用地變更使用審查│ │ │ │
│ │ 表。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │3 縣 (市) 主管機關審│ │ │ │
│ │ 查農業用地變更案件│ │ │ │
│ │ 收取審查費收據影本│ │ │ │
│ │ 。 │ │ │ │
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│環 保│1 是否應實施環境影響│ │ │ │
│ │ 評估。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │2 是否需提送汙染防治│ │ │ │
│ │ (制) 計畫書件。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │3 是否位於飲用水水源│ │ │ │
│ │ 水質保護區或飲用水│ │ │ │
│ │ 取水口一定距離。 │ │ │ │
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│地 政│1 是否檢附非都市土地│ │ │ │
│ │ 變更編定申請書。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │2 變更編定用地是否符│ │ │ │
│ │ 合非都市土地使用管│ │ │ │
│ │ 制規則規定。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │3 是否檢附申請變更編│ │ │ │
│ │ 定同意書。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │4 是否檢附土地登記簿│ │ │ │
│ │ 謄 (最近三個月內核│ │ │ │
│ │ 發者憑) 、地籍圖謄│ │ │ │
│ │ 本 (應著免申請範圍│ │ │ │
│ │ ) 。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │5 是否位於特定農業區│ │ │ │
│ │ 經辦竣農地重劃之農│ │ │ │
│ │ 地。 │ │ │ │
│ ├──────────┼────┼────┼────┤
│ │6 其他 │ │ │ │
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│審核綜合│1 □同意設置上列設施 │
│意見 │2 □不同意設置上列設施 │
│ │3 □其他 │
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